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■鑑定する方の性別
■鑑定する方の生年月日
年
注）出生時刻は24時間制でご記入下さい。
※夫婦相性をみるときはここにご本人の生年月日をご記入頂き、下欄の「ご家族の生年月日」のところにお相手の生年月日をお書き下さい。
■鑑定する方の出生地
不明の場合は不明とご入力ください。
■ご家族の生年月日（参考まで）
※お子様の鑑定は必ずご両親様の生年月日もお書き下さい。
例）父 昭和40年4月30日 19時30分 母 昭和45年6月11日 4時33分
※これはあくまで参考のためです。全員の方を鑑定するわけではありませんのでご注意下さい。
■ご相談内容
（「縁談」とか「夫婦問題」とか最低限のことはお書き下さい。詳しく書いて頂いても結構です。）
■ご希望の鑑定日
●第一希望
●第二希望
■その他 ※何かご希望がありましたらご記入下さい。
