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注)出生時刻は24時間制でご記入下さい。

※夫婦相性をみるときはここにご本人の生年月日をご記入頂き、下欄の「ご家族の生年月日」のところにお相手の生年月日をお書き下さい。

■鑑定する方の出生地[必須]

不明の場合は不明とご入力ください。

■ご家族の生年月日(参考まで)

※お子様の鑑定は必ずご両親様の生年月日もお書き下さい。

例)父 昭和40年4月30日 19時30分 母 昭和45年6月11日 4時33分

※これはあくまで参考のためです。全員の方を鑑定するわけではありませんのでご注意下さい。

■ご相談内容[必須]

(「縁談」とか「夫婦問題」とか最低限のことはお書き下さい。詳しく書いて頂いても結構です。)

■ご希望の鑑定日[必須]

●第一希望 

●第二希望 

■その他 ※何かご希望がありましたらご記入下さい。