以下に必要事項をご記入のうえ、「申込み確認」ボタンを押してください。
※は必須事項。それ以外は未記入でもかまいません。
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| ※お名前: |
例)田中風州 |
| ※お名前(カタカナ): |
例)タナカ フウシュウ |
| ※ご年齢 |
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※メールアドレス:
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半角英数字
例)webmaster@e-suimei.com |
| ※メールアドレス(確認のためもう一度ご記入下さい): |
半角英数字
例)webmaster@e-suimei.com |
| ※都道府県: |
※ご選択下さい。
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| ご住所: |
(未記入でも結構です) |
| ※電話番号: |
半角数字 例)06-6927-1000 |
| ご職業: |
(未記入でも結構です) |
| ※鑑定する方の性別: |
女性 男性 |
| ※鑑定する方の生年月日: |
年
月日時 分
※夫婦相性をみるときはここにご本人の生年月日をご記入いただき、
下欄の「ご家族の生年月日」のところにお相手の生年月日をお書き下さい。 |
| ※鑑定する方の出生地: |
例)兵庫県神戸市、不明なら不明とお書き下さい。 |
| ご家族の生年月日: |
※ご両親や配偶者の生年月日はじめご兄弟等の生年月日をご記入下さい。
例)実母 昭和23年4月30日 夫 昭和35年6月15日14時33分
長女 平成6年5月5日 5時50分 |
| ※ご相談内容(「縁談」とか「夫婦問題」と簡単にお書き下さい。もちろん詳しく書いて頂いても結構です。): |
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| ※ご希望の鑑定日: |
※鑑定日は、こちらより空いている日程をご連絡しますので、その日程の中でお決め下さい。申し込み先着順で日程は決めさせて頂きますのでご了解下さい。 |